Quem sofre de enxaqueca crônica sabe bem o quanto essa doença é incapacitante. Dores que duram horas, às vezes dias, que tiram a pessoa do trabalho, da família e da vida. E quando o médico finalmente encontra um tratamento que pode funcionar, ouvir um “não” do plano de saúde é devastador. Mas uma decisão recente do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) mostra que esse “não” pode ser contestado.
O Caso Real: Uma Paciente e Sua Luta
Em 5 de abril de 2024, a 2ª Câmara de Direito Privado do TJSP julgou um caso que resume a dor de milhares de brasileiros com enxaqueca. A paciente foi diagnosticada com enxaqueca crônica grave (CID10: G43.2), uma condição que já havia resistido a todos os tratamentos convencionais disponíveis.
O médico responsável indicou o medicamento Galcanezumabe, comercialmente conhecido como Emgality, na dosagem de uma ampola mensal. O plano de saúde? Negou a cobertura.
A empresa recorreu até o Tribunal, alegando que a DUT 65 da ANS (uma espécie de diretriz técnica que restringe para quais doenças o medicamento deve ser fornecido) não incluiria a enxaqueca entre as patologias cobertas. A decisão dos desembargadores, por maioria, foi clara: o recurso foi negado e a cobertura foi mantida.
O Que É o Galcanezumabe (Emgality)?
O Galcanezumabe é um medicamento biológico de última geração, desenvolvido especificamente para a prevenção da enxaqueca crônica e episódica severa. Ele age bloqueando o CGRP, uma proteína diretamente envolvida nas crises de enxaqueca, e representa um avanço significativo para pacientes que não respondem aos tratamentos mais antigos.
O Argumento do Plano de Saúde e Por Que Ele Foi Rejeitado
A Bradesco Saúde usou três argumentos principais para tentar manter a negativa:
- Que a DUT 65 da ANS não previa enxaqueca como indicação coberta;
- Que havia cláusula contratual restritiva válida e que a paciente tinha ciência disso;
- Que os custos de cobrir tratamentos fora das regras encareceriam os planos para todos os clientes.
O Tribunal derrubou cada um deles. O entendimento dos desembargadores foi direto ao ponto: uma norma administrativa como a DUT não pode se sobrepor ao direito à saúde de um paciente, especialmente quando já ficou comprovado o fracasso de todos os tratamentos anteriores e a gravidade do quadro clínico.
Além disso, o Tribunal aplicou o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, que determina que as cláusulas contratuais devem ser sempre interpretadas da forma mais favorável ao consumidor. Como o contrato previa cobertura para a enxaqueca como patologia, seria contraditório (e abusivo!) negar o tratamento prescrito para ela.
A Lógica Por Trás da Decisão
O raciocínio do TJSP pode ser resumido assim: se o plano cobre a doença, ele precisa cobrir o tratamento eficaz para ela. Admitir o contrário seria esvaziar completamente o objeto do contrato, o que é expressamente proibido pelo artigo 51, II, §1º do CDC.
Não é a primeira vez que o TJSP decide dessa forma. O acórdão cita múltiplos precedentes do próprio tribunal em casos envolvendo o Emgality e outros medicamentos biológicos, todos no mesmo sentido: a operadora não pode definir qual tratamento o paciente deve receber em lugar do médico. Como bem sintetizou um dos precedentes citados na decisão:
“A operadora não pode estabelecer o tratamento a que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico, independentemente de tratar-se de procedimento obrigatório do rol da ANS.”
Um Detalhe Importante: A Questão do Uso Domiciliar
É honesto alertar que esse tema ainda gera debate nos tribunais. Existe uma corrente, inclusive com precedentes no Superior Tribunal de Justiça (STJ), que entende que medicamentos de uso exclusivamente domiciliar (ou seja, tomados em casa, sem supervisão de profissional de saúde) não são de cobertura obrigatória pelos planos.
O Que Você Precisa Saber Se Estiver Nessa Situação
Se você tem enxaqueca crônica grave, já tentou outros tratamentos sem sucesso e o seu médico indicou o Galcanezumabe, alguns pontos são fundamentais:
- Guarde toda a documentação: laudos médicos, receitas, histórico dos tratamentos anteriores e seus resultados (ou a falta deles);
- Solicite formalmente a cobertura ao plano por escrito e, se negado, exija a negativa também por escrito;
- O contexto clínico importa muito: quanto mais clara for a gravidade do quadro e o fracasso dos tratamentos convencionais, mais sólida fica a argumentação;
- A indicação de aplicação em ambiente clínico pode ser determinante para afastar a tese do “uso domiciliar” levantada pelos planos;
- Há jurisprudência consolidada no TJSP reconhecendo o direito à cobertura nesses casos — o que fortalece muito eventual ação judicial.
Conclusão: A Enxaqueca É Séria — e o Direito Também
A enxaqueca crônica não é “apenas uma dor de cabeça”. É uma doença neurológica reconhecida, incapacitante e com CID próprio. Quem a vive sabe o impacto que tem na qualidade de vida, no trabalho e nas relações. A decisão do TJSP no caso da Emgality é um recado importante: o plano de saúde não pode usar uma diretriz burocrática para negar a um paciente grave o único tratamento que o médico considerou adequado para o seu caso.
Você está com enxaqueca crônica e seu plano negou o Galcanezumabe ou outro tratamento prescrito pelo seu médico? Não enfrente isso sozinho. Cada caso tem suas particularidades, e uma análise jurídica especializada pode ser o caminho para garantir o tratamento que você precisa, sem precisar pagar do próprio bolso pelo que o plano deveria cobrir.
