Chega de teoria. Veja o passo a passo para resolver os 4 maiores problemas que as famílias enfrentam: limites de sessão, coparticipação abusiva, negativas de cobertura e falta de profissionais.
Você Já Sabe o Direito, mas a Luta é Real
Se você é pai, mãe ou responsável por uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), você provavelmente já ouviu que “o plano de saúde tem que cobrir tudo” e que “não pode haver limite de terapias”. Você conhece a lei, sabe dos direitos do seu filho. Mas, na prática, a realidade é bem diferente.
A luta diária é contra negativas veladas, burocracia, cobranças que inviabilizam o tratamento e a frustrante falta de profissionais na rede credenciada.
Este artigo não vai repetir a teoria. Ele foi feito para ser um guia prático, um passo a passo para você resolver os problemas reais que aparecem toda semana e garantir que seu filho receba o tratamento que precisa, sem desculpas.
Detalhe: por mais detalhado que este artigo seja, não ignore a importância de um advogado da sua confiança para te orientar nesse caminho.
Problema 1: “O Plano Limitou o Número de Sessões”
Essa é a barreira mais comum. O médico prescreve 10 horas de terapia ABA por semana, e o plano autoriza apenas 5 ou 2 horas.
O que fazer na prática?
- Peça a Negativa Formal: Nunca aceite um “não” por telefone. Exija que a negativa (ou a autorização parcial) seja enviada por escrito ou por e-mail, com a justificativa. Esse documento é sua principal prova. Veja o artigo sobre a Resolução Normativa 623/2024, ela é um excelente aliado nessa batalha!
- Turbine o Laudo Médico: Volte ao médico que prescreveu o tratamento. Peça um relatório ainda mais detalhado, explicando o porquê daquela carga horária específica ser necessária para o seu filho. O laudo deve ser individualizado, mostrando os prejuízos que uma terapia reduzida pode causar ao desenvolvimento dele.
*Observação: se o médico é credenciado do seu plano, é possível que ele se negue a realizar esse pedido. Isso porque pode acontecer (sempre por baixo dos panos) de o plano fazer certas ameaças ao médico (exemplo: ameaçar cancelar o contrato com o médico). Nesse caso, reforço aquela ideia inicial: busque a orientação de um advogado de sua confiança.
- Ação Judicial com Pedido de Liminar: Com a negativa e o laudo médico detalhado em mãos, o caminho mais rápido e eficaz é buscar um advogado especialista para entrar com uma ação judicial com pedido de tutela provisória para garantir os tratamentos antecipadamente.
Problema 2: “A Coparticipação Tornou o Tratamento Impagável”
Essa é muito comum!
Seu plano até autoriza as terapias, mas cobra uma coparticipação tão alta por cada sessão que, no fim do mês, a conta se torna impossível de pagar.
O que fazer na prática?
- Documente os Custos: Junte todos os boletos e demonstrativos que comprovem o valor absurdo da coparticipação em relação à mensalidade que você paga.
- Mostre o Risco de Interrupção: Peça aos terapeutas relatórios que atestem a importância da continuidade do tratamento. O objetivo é provar que a cobrança abusiva está, na prática, impedindo o acesso à saúde.
- Ação Judicial para Suspender a Cobrança: A Justiça entende que a coparticipação não pode inviabilizar o tratamento. É totalmente possível pedir, através de uma ação, a suspensão total da cobrança de coparticipação para as terapias de TEA ou, no mínimo, a fixação de um limite máximo razoável para ela.
Problema 3: “O Plano Negou um Método Específico (ABA, Denver, etc.)”
A operadora alega que o método prescrito pelo médico não está no rol da ANS ou que eles oferecem apenas “terapia convencional”.
O que fazer na prática?
- A Base é o Laudo: Mais uma vez, o laudo médico é a chave. Ele deve justificar a escolha daquele método específico, explicando por que ele é o mais indicado para o quadro clínico do seu filho.
- Procure o Plano Primeiramente: Entre em contato com o plano para tentar a liberação do método. Porém, o tempo de todos nós é escasso, mas mais escasso ainda é o tempo de quem necessita da tratamentos. Guarde todos os protocolos de atendimento, laudos médicos e procure o advogado que você confia.
- Busque a Justiça: A Justiça tem um entendimento consolidado de que quem escolhe o tratamento é o médico, e não o plano de saúde. Com um bom laudo, as chances de conseguir uma decisão obrigando a cobertura do método prescrito são altas.
Problema 4: “Não Há Profissionais na Rede Credenciada”
O plano autoriza o tratamento, mas alega não ter clínicas ou terapeutas especializados na sua cidade.
O que fazer na prática?
- Formalize a Busca: Ligue para a operadora, anote os protocolos e peça uma lista oficial de prestadores aptos a fornecer o tratamento. Guarde e-mails e prints que comprovem a falta de rede.
- Faça Você Mesmo o Orçamento: Procure 2 ou 3 orçamentos de clínicas ou profissionais particulares qualificados na sua região.
- Peça o Reembolso: Com a prova de que não há rede credenciada e com os orçamentos em mãos, a lei obriga o plano de saúde a custear o tratamento fora da rede, por meio de reembolso integral! Se eles se negarem, uma ação judicial com pedido de liminar pode forçá-los a depositar o valor mensalmente para que você possa pagar o tratamento particular, garantindo a continuidade sem depender do demorado processo de reembolso.
Lembre-se: em todas essas batalhas, a organização (guardar documentos, laudos, protocolos) e a busca por orientação especializada são seus maiores aliados para transformar o direito do seu filho em realidade.
