Entenda a regra de ouro que define a cobertura e saiba por que a negativa do plano pode ser abusiva, mesmo sem cirurgia.
A Dúvida que Confunde a Todos
Você já deve ter se perguntado: se a lei diz que planos de saúde devem cobrir próteses e órteses, por que eles não pagam por um par de óculos? Afinal, os óculos são um exemplo perfeito de órtese, um aparelho que auxilia a função da visão.
A resposta para essa pergunta revela a regra principal que define quando o plano é, de fato, obrigado a cobrir esses materiais. Entender essa lógica é o primeiro passo para garantir seus direitos e não aceitar uma negativa indevida.
A Regra de Ouro: A Ligação com a Cirurgia
A grande diferença entre um item de cobertura obrigatória e um que não é, está na sua ligação com um ato cirúrgico. De forma bem simples, a lei determina que os planos de saúde são obrigados a cobrir próteses e órteses que precisam de uma cirurgia para serem colocadas ou retiradas.
- Prótese: É um dispositivo que substitui uma parte do corpo. Pense em uma prótese de quadril, uma válvula cardíaca ou um implante de silicone para reconstrução da mama.
- Órtese: É um dispositivo que auxilia a função de uma parte do corpo. Exemplos clássicos são um marca-passo (que auxilia o coração a bater no ritmo certo) ou um stent (que mantém uma artéria aberta).
Por isso, o plano cobre o stent e o marca-passo (que são implantados cirurgicamente), mas não cobre os óculos ou um colete ortopédico, que são de uso externo e não estão ligados a uma cirurgia.
A Exceção que Confirma a Regra: Quando a Órtese Substitui a Cirurgia
Aqui entramos em um ponto fundamental, onde muitas negativas abusivas acontecem. E se o médico indicar o uso de uma órtese justamente para evitar uma cirurgia mais invasiva e arriscada?
O exemplo mais claro disso é o tratamento da plagiocefalia e braquicefalia em bebês, as chamadas “síndromes da cabeça chata”. A indicação médica para corrigir essas condições é, muitas vezes, o uso de uma órtese craniana (um capacete).
Muitos planos negam a cobertura, alegando que o capacete é um item externo e não ligado a uma cirurgia, e isso é verdade. No entanto, a Justiça tem um entendimento consolidado de que essa negativa é abusiva. Por quê? Porque a órtese, nesse caso, está substituindo um procedimento cirúrgico muito mais complexo e arriscado. Se o plano cobre a cirurgia (que é a opção mais cara e invasiva), não faz sentido negar a cobertura da órtese, que é mais segura, eficaz e tem uma recuperação muito melhor para a criança.
Além disso, a órtese muito provavelmente será mais barata do que a cirurgia.
O que prevalece é a indicação do médico especialista, que busca o melhor e menos invasivo tratamento para o paciente.
Nacional vs. Importado: A Discussão Sobre o Material
Outra batalha comum é sobre a marca ou a origem do material. O plano pode autorizar a cirurgia, mas querer impor um material nacional quando o médico indicou um importado.
A regra aqui é: quem escolhe o material mais adequado para o paciente é o médico que acompanha o caso, e não o auditor do plano de saúde. Se o médico justificar em um laudo detalhado que o material importado é superior, mais seguro ou o único compatível para aquele paciente específico, o plano de saúde tem o dever de fornecer o material indicado.
Como Agir em Caso de Negativa?
Se o plano de saúde negar a cobertura de uma prótese ou órtese indicada pelo seu médico, o caminho é claro:
- Exija a Negativa por Escrito: Nunca aceite um “não” por telefone. Peça a justificativa formal. Precisamos agradecer à RN 623/2024 nesse ponto!!
- Turbine seu Laudo Médico: Peça ao seu médico um relatório completo, explicando a necessidade do material, a urgência e, se for o caso, por que aquele material específico (importado, customizado) é essencial. Se a órtese substituir uma cirurgia, isso deve estar muito claro no laudo.
- Guarde Todos os Protocolos: Anote todas as conversas e guarde todos os e-mails.
Com esses documentos em mãos, você tem as ferramentas necessárias para buscar seus direitos. Lembre-se: informação de qualidade é o melhor caminho para evitar que seus direitos sejam violados.
