Entenda o porquê de a decisão do seu médico prevalecer sobre eventuais tentativas de limitação por parte do plano.
A Dor e o Direito
O tratamento da obesidade mórbida é uma jornada complexa e, muitas vezes, a internação se torna uma etapa crucial para a recuperação do paciente. No entanto, em meio a essa batalha pela saúde, muitos se deparam com uma barreira inesperada: a negativa do plano de saúde em custear a internação pelo tempo que o médico considera necessário.
Se você ou um familiar recebeu a notícia de que o plano limitará os dias de internação, saiba que essa prática é considerada abusiva e ilegal. A palavra final sobre a alta não é do plano de saúde, mas sim do médico que acompanha o paciente. Neste artigo, vamos explicar por que essa é uma batalha que você pode e deve vencer.
A Soberania do Laudo Médico
O ponto central de toda a discussão é este: a internação para tratamento da obesidade, classificada como doença no Código Internacional de Doenças (CID), não é um capricho, mas uma necessidade terapêutica. Quem tem a competência técnica para definir a duração desse tratamento é exclusivamente o médico assistente, que é o médico escolhido pelo paciente para realizar o tratamento.
O plano de saúde não pode interferir na autonomia médica. O laudo detalhado, que justifica a necessidade da internação prolongada como essencial para a sobrevida do paciente e para evitar complicações, é a peça-chave que obriga o plano a cobrir todo o período necessário, até a alta médica efetiva.
O laudo do médico assistente só poderá ser contestado mediante prova robusta de sua inidoneidade, como a demonstração de que o profissional possui interesses escusos na indicação de um tratamento específico.
Inexistindo prova nesse sentido, o tratamento prescrito deve ser integralmente coberto pelo plano de saúde.
A Ilegalidade da Limitação de Tempo
A tentativa do plano de saúde de impor um limite de dias para a internação é uma cláusula contratual nula. A legislação brasileira e a jurisprudência dos tribunais superiores são firmes nesse sentido.
- Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998): O artigo 12 proíbe a limitação de prazo para internação hospitalar. Essa regra é aplicada tanto a hospitais quanto a clínicas especializadas.
- Posicionamento do STJ: O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu repetidamente que, havendo indicação médica, não cabe à operadora negar a cobertura ou limitar o tempo de tratamento da obesidade mórbida. A 3ª Turma do STJ reforçou que a cobertura deve se estender até a alta médica, pois é impossível prever o tempo exato para a cura. Negar a continuidade do tratamento é colocar o paciente em risco e não se configura como um mero aborrecimento, podendo gerar inclusive direito a dano moral.
- Essa Regra Vale para Todas as Doenças? Sim. É importante esclarecer que essa proteção não é exclusiva para casos de obesidade. A decisão de proibir a limitação de tempo de internação se aplica a qualquer patologia coberta pelo seu plano.A lógica é simples: o artigo 12 da Lei dos Planos de Saúde veda a limitação de prazo de forma geral, sem listar exceções. Portanto, o que vale para uma doença, vale para todas, garantindo que o tratamento necessário seja integralmente coberto até a alta médica.
E se o Plano Discordar? A Junta Médica
O plano de saúde não é obrigado a aceitar a indicação médica cegamente, mas também não pode simplesmente negá-la. Se houver uma divergência técnica, o caminho correto previsto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a formação de uma junta médica.
Funciona assim:
- O plano indica um profissional de sua confiança.
- Junto com o médico assistente do paciente, eles tentam chegar a um consenso.
- Se a divergência persistir, um terceiro médico, escolhido em comum acordo, é chamado para dar o parecer final.
Ponto crucial: Todos os custos e honorários dos profissionais que compõem a junta médica devem ser arcados integralmente pela operadora do plano de saúde. Além disso, a decisão da junta não é definitiva. Caso seja desfavorável ao paciente, ele ainda pode levar a questão à Justiça, onde o laudo do médico assistente terá grande peso.
A Questão da Coparticipação
É importante diferenciar a negativa de cobertura da cobrança de coparticipação. Mesmo que o plano seja obrigado a cobrir a internação sem limite de tempo, ele pode cobrar a coparticipação do paciente, se essa modalidade estiver prevista em contrato.
Contudo, a cobrança de coparticipação também tem regras. A ANS estabelece limites para a coparticipação, para que ela não se torne um impeditivo ao acesso ao tratamento.
O Que Fazer?
Se o seu plano de saúde negou ou limitou o tempo de internação para o tratamento de obesidade, não aceite a decisão passivamente. Aceitar uma decisão abusiva significa, na prática, permitir que seu tratamento seja prejudicado, o que pode gerar consequências graves e até mesmo irreparáveis à sua saúde. A lei e a Justiça estão do seu lado.
- Exija a Negativa por Escrito: O plano é obrigado a fornecer uma justificativa formal e clara para a recusa.
- Tenha um Laudo Médico Robusto: Peça ao seu médico um relatório detalhado, explicando o diagnóstico, a necessidade da internação e os riscos da interrupção do tratamento.
- Procure Ajuda Especializada: Com esses documentos em mãos, um advogado especialista em Direito da Saúde poderá analisar seu caso e tomar as medidas necessárias, seja por meio de uma liminar para garantir a internação imediata ou por uma ação para assegurar a continuidade do tratamento.
Sua saúde não pode esperar e seu direito não pode ser limitado. Conhecer seus direitos é o primeiro passo para garantir uma cobertura justa e completa.
