Entenda a reviravolta no STJ e por que o que parecia ser um direito garantido se tornou uma nova disputa judicial.
Um Direito que Parecia Certo
Para milhares de brasileiros com diabetes tipo 1, a bomba de infusão contínua de insulina representa uma revolução na qualidade de vida. O dispositivo automatiza a liberação da substância, melhora o controle glicêmico e evita as múltiplas e dolorosas injeções diárias. Diante disso, uma forte tendência vinha se formando na Justiça, com decisões importantes que obrigavam os planos de saúde a custear essa tecnologia.
No entanto, uma recente e significativa mudança de rota no Superior Tribunal de Justiça (STJ) reacendeu o debate, trazendo incerteza e preocupação para pacientes e familiares. Afinal, o plano de saúde é ou não obrigado a fornecer a bomba de insulina? A resposta, como quase sempre no Direito, é: depende. E a discussão é mais complexa do que parece.
O Argumento Vencedor (Que Hoje é Questionado)
A tese que garantia a cobertura da bomba de insulina se baseava em um argumento central: a natureza jurídica do equipamento. Em decisões importantes, como as da 3ª Turma do STJ, os ministros entenderam que a bomba de insulina não é um medicamento de uso domiciliar, cuja exclusão de cobertura é permitida por lei.
Em vez disso, ela foi classificada como um “dispositivo médico” ou “produto para a saúde”. Essa distinção é crucial. Sendo um dispositivo essencial para o tratamento de uma doença coberta pelo plano (o diabetes), sua cobertura se tornava obrigatória, mesmo que não estivesse no rol da ANS. O raciocínio era simples: se o plano cobre a doença, deve cobrir os meios necessários para tratá-la.
A Reviravolta – Por Que a Discussão Voltou à Estaca Zero?
Apesar dessa linha de entendimento, outras decisões dentro do próprio STJ seguiram um caminho oposto, considerando a bomba de insulina um tratamento de uso domiciliar e, portanto, passível de exclusão da cobertura. Essa divergência interna gerou uma enorme insegurança jurídica.
Para resolver o impasse, a 2ª Seção do STJ decidiu afetar o tema ao rito dos recursos repetitivos (Tema 1.316). Isso significa que todos os processos sobre o assunto no Brasil foram suspensos, aguardando uma decisão final e unificada do tribunal.
Recentemente, em agosto de 2025, o STJ realizou uma audiência pública para ouvir todos os lados: associações de pacientes, representantes de planos de saúde, médicos e especialistas. Os principais argumentos contrários à cobertura, levantados pelas operadoras, são:
- Natureza Domiciliar: Insistem que a bomba é um equipamento de uso domiciliar, cuja exclusão é permitida pela Lei 9.656/98.
- Alto Custo e Desequilíbrio Financeiro: Alegam que a inclusão obrigatória da bomba (com custo anual estimado em mais de R$ 50 mil por paciente) geraria um impacto financeiro insustentável para o sistema, levando ao aumento das mensalidades e à exclusão de milhões de famílias dos planos de saúde.
Notas importantes sobre este ponto:
O Argumento do “Alto Custo” é Válido? A alegação de “alto custo” feita pelos planos de saúde para negar tratamentos encontra um obstáculo na própria lei. O artigo 1º, inciso I, da Lei 9.656/98 define um plano de saúde como a garantia de assistência “sem limite financeiro”. Isso reforça que o critério para a cobertura deve ser a necessidade do paciente, e não o preço do procedimento.
O Outro Lado da Moeda: não podemos ignorar que os custos assistenciais impactam diretamente o valor das mensalidades. A inclusão de novas tecnologias e procedimentos, embora benéfica, gera um custo que é, inevitavelmente, repassado à totalidade dos beneficiários por meio dos reajustes anuais, que visam restabelecer o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.
- Falta de Superioridade Clínica Comprovada: Argumentam que não há estudos que comprovem uma superioridade clínica significativa da bomba em relação ao tratamento convencional com múltiplas injeções, que já é coberto.
- Exclusão pelo SUS: Apontam que nem mesmo o SUS, após análise técnica, recomendou a incorporação da tecnologia, o que reforçaria a não obrigatoriedade para o setor privado.
E Agora? O que o Paciente Deve Fazer?
Os processos em curso devem aguardar a decisão do STJ. Esta decisão que sairá do julgamento do Tema 1.316 será um precedente vinculante, ou seja, deverá ser seguida por todos os juízes e tribunais do país.
Enquanto a decisão final não sai, o que o paciente que precisa da bomba pode fazer?
- Laudo Médico Detalhado: A principal arma continua sendo um relatório médico extremamente robusto, que não apenas indique a necessidade da bomba, mas que justifique por que as terapias convencionais (múltiplas injeções) são ineficazes ou insuficientes para o controle daquele paciente específico.
- Aguardar o Julgamento: Para novos pedidos, a tendência é que os juízes aguardem a posição do STJ. No entanto, em casos de urgência comprovada, ainda é possível buscar uma tutela provisória, embora com maior dificuldade.
- Buscar Orientação: É fundamental que o paciente procure um advogado especialista para entender as nuances do seu caso e se preparar para os possíveis cenários após a decisão do STJ.
Uma Batalha pela Qualidade de Vida
A disputa sobre a cobertura da bomba de insulina vai além de uma simples discussão contratual. Ela opõe o direito à tecnologia e à qualidade de vida do paciente contra a sustentabilidade financeira do sistema de saúde suplementar. Esse é o ponto central do julgamento.
A decisão do STJ será um marco e definirá o futuro do acesso a essa e outras tecnologias no Brasil. Até lá, a luta de cada paciente continua, amparada na força de um laudo médico bem fundamentado e na busca por uma interpretação da lei que priorize a saúde e a dignidade.
