Você já solicitou o reembolso de uma consulta ou procedimento e se assustou com o valor devolvido pelo seu plano de saúde? Aquele sentimento de que o reembolso mal cobriu uma fração do que você gastou é extremamente comum. Muitos usuários simplesmente aceitam esses valores ínfimos, acreditando que a regra do “reembolso parcial”, nos limites do contrato, não pode ser modificada. Mas talvez tenha um problema escondido aí.
A verdade é que nem sempre o valor definido pelo plano de saúde é o correto, e você pode estar recebendo menos do que o devido.
O Problema das Tabelas de Reembolso “Congeladas no Tempo”
A justificativa padrão dos planos de saúde é que o reembolso parcial está previsto no contrato. Ao escolher um médico ou laboratório fora da rede credenciada, o plano devolve um valor com base em uma tabela própria. O que não fica claro para o consumidor é como essa tabela é criada e, mais importante, se ela é atualizada.
Curiosamente, enquanto as mensalidades do seu plano são reajustadas anualmente, muitas vezes acima da inflação, as tabelas de reembolso parecem congeladas no tempo, com valores que não refletem mais a realidade dos custos médicos.
Vamos a um exemplo prático:
Imagine que você pagou R$ 500 por uma consulta com um especialista renomado. Ao pedir o reembolso, o plano de saúde devolve apenas R$ 90. Por que um valor tão baixo? Provavelmente porque a tabela interna do seu plano, criada há vários anos, considera que o “valor de mercado” daquela consulta é muito menor. O cálculo do reembolso é feito sobre esse valor defasado, e não sobre o que você efetivamente pagou.
Essa prática acaba por penalizar o consumidor, que paga uma mensalidade cara esperando uma cobertura justa, mas na hora de usar o reembolso, se depara com valores irrisórios.
Reembolso Integral: Quando o Plano Deve Pagar 100% dos Seus Gastos?
Além da questão das tabelas defasadas, existe outra situação importante que muitos usuários desconhecem: o direito ao reembolso integral.
A regra do reembolso parcial só vale quando você escolhe um profissional fora da rede por livre e espontânea vontade, mesmo havendo opções disponíveis na rede credenciada. Mas e se a situação for diferente?
Pense nos seguintes cenários:
- Você precisa de um tratamento com um especialista muito específico e o seu plano não possui nenhum profissional com aquela qualificação em sua rede.
- Você está em uma situação de urgência ou emergência em uma cidade onde não há hospitais ou médicos credenciados.
- Você tenta agendar um procedimento, mas nenhum dos prestadores da rede tem agenda disponível em um prazo razoável.
Nesses casos, a falha não é sua, mas sim do plano de saúde, que não conseguiu oferecer a cobertura que prometeu no contrato. Quando isso acontece, a obrigação de arcar com os custos integrais passa a ser do plano. O direito ao reembolso integral surge como uma forma de compensar a falha na prestação do serviço.
Não Aceite Valores Injustos
Seja por uma tabela de valores defasada ou pela ausência de profissionais na rede, é fundamental que o consumidor saiba que o valor de reembolso oferecido pelo plano de saúde não é uma decisão final e inquestionável. É possível, sim, buscar o reembolso justo pelos valores que você gastou para cuidar da sua saúde.
Se você se identifica com essa situação e acredita que está recebendo valores de reembolso injustos, é importante buscar orientação jurídica especializada. Um profissional qualificado poderá analisar as particularidades do seu contrato, os comprovantes de despesas e as negativas do plano para esclarecer seus direitos e os próximos passos a serem tomados.
