A Sua Nova Arma Contra a Falta de Respostas dos Planos de Saúde: Entenda a diferença crucial entre “prazo de resposta” e “prazo de atendimento” e como a nova regra obriga as operadoras a serem transparentes e ágeis.
A Sua Nova Arma Contra a Falta de Respostas dos Planos de Saúde
A Resolução Normativa (RN) nº 623/2024 é uma das mais significativas atualizações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e muda radicalmente o jogo na relação entre operadoras e beneficiários. Ela ataca um dos maiores problemas enfrentados pelos consumidores: a falta de respostas claras e a demora para saber se um procedimento foi ou não autorizado.
A nova norma, que entrou em vigor em 1º de julho de 2025, não altera os prazos máximos para a realização de um procedimento (que continuam na RN 566), mas cria regras rígidas para o tempo de resposta e a transparência da operadora. Vamos desvendar o que isso significa na prática.
A Confusão Conveniente Para os Planos: Prazo de Resposta vs. Prazo de Atendimento
Antes, o cenário era de grande incerteza. A RN 566 estabelece os prazos máximos para a garantia de atendimento, ou seja, o tempo entre a solicitação e a efetiva realização do procedimento. Por exemplo, 21 dias úteis para procedimentos de alta complexidade (PAC).
O problema? As operadoras usavam (convenientemente) esse prazo de 21 dias não apenas para garantir o atendimento, mas como um período de “limbo” para dar uma resposta. O paciente ficava semanas sem saber se o procedimento seria autorizado, ouvindo respostas vagas como “em análise” ou “aguardando auditoria”.
A RN 566, no entanto, sempre foi clara em seu artigo 3º, § 1º: da demanda pelo serviço ou procedimento até a sua efetiva realização. O que faltava era uma regra específica para o prazo de resposta, e é exatamente essa lacuna que a RN 623 veio preencher.
Em resumo, se fosse solicitado ao plano a realização de um Procedimento de Alta Complexidade (PAC), o plano sempre teve 10 dias úteis para responder. Se respondesse no último dia do prazo, sobrariam apenas mais 11 dias úteis até a efetiva realização do procedimento.
A nova RN 623/2024 bateu o martelo determinando que o prazo de resposta é de 10 dias úteis.
O Que a RN 623 Trouxe de Novo? As Mudanças que Você Precisa Conhecer
1. O Fim das Respostas Vagas: Prazos Definidos para uma Resposta Conclusiva
A RN 623 obriga a operadora a dar uma resposta conclusiva (sim ou não) sobre a autorização, e não apenas sobre o “andamento”. Os novos prazos são:
- Resposta Imediata: Para solicitações de urgência e emergência.
- Até 5 dias úteis: Para os demais casos (consultas, exames, terapias).
- Até 10 dias úteis: Para procedimentos de alta complexidade (PAC) ou internações eletivas.
Isso significa que, no caso de um PAC, a operadora tem 10 dias úteis para dizer “sim” ou “não”, e os 21 dias úteis da RN 566 continuam valendo para que o procedimento seja, de fato, realizado.
2. O Paciente no Controle: Rastreabilidade Total
Quando um hospital ou clínica solicita um procedimento, a RN 623 estabelece que a demanda é do beneficiário. Isso muda tudo:
- Protocolo Obrigatório: A solicitação deve gerar um número de protocolo para o paciente.
- Acompanhamento Online: Com o protocolo, o paciente pode e deve rastrear o andamento do pedido nos canais digitais da operadora (site, aplicativo), que são obrigatórios e devem funcionar 24/7.
3. Negativa de Cobertura: Agora, Só por Escrito
A nova regra proíbe a negativa por telefone. Toda e qualquer recusa de cobertura deve ser informada ao beneficiário por escrito, de forma clara, com a justificativa legal ou contratual, e indicando o direito à reanálise pela Ouvidoria.
Como Isso Melhora a Sua Vida na Prática?
- Menos Angústia: Você não fica mais semanas no escuro. Em até 10 dias úteis, você saberá se seu procedimento de alta complexidade foi autorizado.
- Poder de Fiscalização: Com um protocolo em mãos, você pode cobrar o cumprimento dos prazos de resposta e de atendimento.
- Fim do “Telefone sem Fio”: Mesmo que o hospital peça a autorização, a operadora tem o dever de se comunicar diretamente com você, o maior interessado!!
- Mais Força para Contestar: Uma negativa por escrito é o documento essencial para questionar a decisão, seja na ANS ou na Justiça.
Em suma, a RN 623 não reduziu os prazos para você ser atendido, mas criou uma arma poderosa contra o “jogo do empurra” e a falta de transparência, forçando as operadoras a tratarem suas solicitações com a clareza e a agilidade que sua saúde exige.
